Bristande rutiner bakom klämolycka på Huckleberry Finn

En lättmatros klämdes fast mellan två lastbilar vid lastning ombord på fartyget Huckleberry Finn. Olyckan skedde i augusti i fjol. Nu har Statens Haverikommission utrett olyckan, och hittat brister i TT-Lines riskanalys och rutiner.

På kvällen den 19 augusti 2022 pågick lastning av ro-paxfartyget Huckleberry Finn i Trelleborgs hamn. Fartyget som var på väg till Polen beräknades bli fullastat med fordon, främst lastbilar men även ett mindre antal personbilar och bussar, och därför skulle fordonen parkeras tätt.

Andrestyrman ansvarade för lastningen. Till sin hjälp hade han två lättmatroser på huvuddäck där olyckan skedde, samt fler matroser samt överstyrman på övriga däck.

Huvuddäck bestod av sex filer. De två lättmatroserna ansvarade för lastning av var sin sida av huvuddäcket. En av lättmatroserna ansvarade dessutom för en däckselev som var med och observerade. Lastningen skedde genom att andrestyrman fördelade fordonen till olika lastdäck, där ytterligare besättning anvisade fordonen till en plats att parkera på. Kommunikationen mellan andrestyrman och den övriga besättningen skedde på svenska med hjälp av radio. Besättningens uppgift var, förutom att dirigera fordon, att dra fram elkablar till de lastbilar som behövde el till sina kylaggregat under överfarten.

Lättmatroserna arbetade först i samma fil med lastning av de två första lastbilarna. I samband med detta behövde den första lastbilen backas. Ingen kontroll av att det var fritt bakom lastbilen gjordes, skriver Haverikommissionen i sin rapport. Övrig besättning på huvuddäck fick heller inte besked om backmanövern.

Samtidigt som detta skedde blev den andra lastbilen anvisad att parkera bakom den första. När den var parkerad gick en av lättmatroserna in mellan lastbilarna för att hämta en elkabel som fanns i centercasingen – detta samtidigt som den första lastbilen började backa. Lättmatrosen försökte ta sig tillbaka, men hann inte hela vägen ut utan klämdes fast mellan lastbilarna. Lastbilsföraren i den andra lastbilen såg vad som hände och backade sin bil. Lättmatrosen föll då ihop på lastdäcket med kraftiga smärtor men vid medvetande. Ambulans tillkallades, men larmningen fördröjdes på grund av missförstånd i kommunikationen mellan besättning och terminalpersonal. Lättmatrosen fick inga bestående skador och kunde återgå i tjänst efter en tids sjukskrivning.

Lättmatrosen fick inga bestående skador och kunde återgå i tjänst efter en tids sjukskrivning

I sin rapport skriver Haverikommissionen att de faktorer som bedöms ha påverkat händelseförloppet vid olyckan i huvudsak handlar om lättmatrosernas utbildning och erfarenhet, fartygets arbetsrutiner samt kommunikationen ombord.

Enligt rapporten var arbetsbelastningen hög i förhållande till lättmatrosernas erfarenhet. Båda hade formell behörighet men saknade erfarenhet. Båda hade dagligen deltagit i lastning och lossning av fartyget, men då tillsammans med en erfaren matros. Ingen av dem hade själva ansvarat för att backa fordon tidigare.

”De ställdes därmed båda inför arbetsuppgifter som de inte hade tidigare erfarenhet av, men förväntades kunna utföra utan hjälp av mer erfaren besättning”, skriver Haverikommissionen i sin rapport.

Vissa brister i TT-Lines riskhantering har identifierats, särskilt tydligare instruktioner vid backning av fordon. 

Haverikommissionen anser också att inskolningsrutinerna bör stärkas. Inskolning av ny personal har till stor del skett muntligt, vilket gjort att det varit svårt att ha koll på kunskapsnivån hos ny personal.

”Rederiet bör därför säkerställa att nya besättningsmedlemmar får tillräcklig kunskap om de arbetsuppgifter som de förväntas ansvara för”, skriver Haverikommissionen.

Enligt haverikommissionens rapport saknades fastställda rutiner om språkanvändning ombord på fartyget

Enligt rapporten saknades även fastställda rutiner om språkanvändning ombord på fartyget. Laststyrman gav information på svenska över radion. Men en av lättmatroserna hade begränsad kunskap i svenska.

Huvuddelen av besättningen på Huckleberry Finn var svenskspråkig, övrig besättning behärskade svenska i varierande grad. Men det fanns inga fastställda rutiner kring vilket språk som skulle användas i olika sammanhang. Alla har därför inte kunna tillgodogöra sig relevant information om arbetet. Detta bör rederiet se över, skriver Haverikommissionen.

Haverikommissionen rekommenderar TT-Line att se över sina rutiner för hur instruktioner förmedlas till samtliga berörda ombord. Rederiet uppmanas också att vidta lämpliga åtgärder för att hantera och kommunicera risker i samband med lastning och lossning.